Selon la loi LAMal qui régit le système d’assurance-maladie suisse, le coût des soins est remboursé par la caisse-maladie une fois que ces soins ont été fournis. 

Selon le contrat d’assurance souscrit, le système de remboursement peut être en tiers garant ou tiers payant.

Nous faisons le point sur le système de remboursement le plus adapté aux familles. 

 

Le système tiers garant : qu’est-ce que c’est ?

 

Dans le système tiers payant, l’assuré n’a pas à traiter ses factures de santé. Elles sont directement envoyées à son assureur par le corps médical. 

Au contraire, dans le système tiers garant, l’assuré a un rôle primordial dans le traitement des factures médical. Il est l’intermédiaire entre l’hôpital, la pharmacie ou son médecin traitant, et son assureur. Ainsi, les factures lui sont adressées et doivent être réglées de sa poche. L’assuré doit ensuite transmettre la facture à son assureur (courrier postal) qui procédera au remboursement selon un délai propre à chaque caisse-maladie. 

Vous l’aurez compris, le système tiers garant représente une charge administrative importante : paiement des factures, envoi des factures, vérification d’envoi, vérification de remboursement, etc. Pourtant, ça n’en décourage pas certains, bien au contraire. Car le système tiers garant représente un avantage de taille : le faible coût de la prime

En effet, dans ce système, les compagnies d’assurance ont moins de charge administrative (une partie étant aux mains de l’assuré) ce qui justifie une réduction de prime assez significative en comparaison avec le montant des primes des offres en tiers payant. 

Une famille de 4 personnes devant payer 4 primes d’assurance-maladie peut se voir tenter par ce système. En effet, le tiers garant pourrait permettre à cette famille de faire des économies importantes à la fin de l’année. Cependant, nous allons voir que le système tiers garant présente de nombreux risques et qu’il peut facilement mettre un assuré et toute sa famille dans une situation financière désastreuse. 

 

Le tiers garant : dangereux pour les familles ? 

 

Durant la pandémie de covid-19, les failles du système tiers garant ont été mises en avant. Ce système s’est vu pointé du doigt et jugé comme complètement dépassé et plus du tout adapté aux besoins des assurés, selon certains spécialistes. 

La raison est que le système tiers garant présente un inconvénient important : l’assuré doit débourser les frais de santé puis attendre le remboursement de ces derniers qui peut prendre jusqu’à 3 mois. Or, même en temps normal, peu d’assurés, et particulièrement les familles, peuvent se permettre d’attendre 3 mois le remboursement de leurs soins tout en faisant face à leurs autres dépenses. Surtout lorsqu’on sait que, les soins de santé suisses font partie des plus chers du monde. 

La pandémie de covid-19, a non seulement influé sur le revenu des Suisses (chômage, chômage partiel, arrêt d’activité) mais également sur leurs soins de santé. Autrement dit, les assurés en tiers garant se sont retrouvés avec moins de revenus et plus de frais de santé à prendre en charge. Une situation très préoccupante surtout pour les assurés et les familles les moins solvables. Certaines compagnies d’assurance ont su se montrer réactives. Afin que leurs assurés ne se retrouvent pas en difficulté financière, elles ont limité le délai de remboursement à 5 jours. Mais une famille de 4 personnes, par exemple, assurées en tiers garant qui contracte la maladie en même temps, sera-t-elle en mesure d’avancer les frais de santé important qui en découleront ? Et bien non, la majorité des familles suisses seront dans l’incapacité de faire face à une telle charge financière.

La solvabilité des ménages, n’est pas le seul problème posé par la pandémie de covid-19. Dans le système tiers garant, la charge administrative aux mains de l’assuré, s’est montrée également très contraignante, stressante, voire impossible. En plein confinement, de simples tâches comme aller acheter des timbres ou envoyer un courrier en recommandé deviennent un parcours du combattant. Et, plus il y a de membre dans la famille, plus la charge administrative est importante! Une situation qui décourage beaucoup d’assurés et qui les pousse à ne pas envoyer leur facture à leur assureur et donc à ne pas être remboursé. D’ailleurs, chaque année, on constate que 15% des factures de santé ne sont pas envoyées à l’assureur dans le cas d’un système tiers garant. L’assuré pensant économiser sur sa prime d’assurance peut se retrouver alors à payer plus cher que pour une offre en tiers payant à la fin de l’année. 

De plus, de nos jours, on constate que certaines offres en tiers payant se sont alignées sur les tarifs des offres tiers garant. Vous serez surpris de constater que certaines offres en tiers payant sont au même prix voire moins chère qu’une offre en tiers garant. De ce fait, le système tiers garant ne permet plus de faire autant d’économies comme c’était le cas dans le passé et présente bien plus d’inconvénients que d’avantages. 

Le système tiers payant, aujourd’hui tout aussi avantageux financièrement, est le système le plus adéquat pour les familles. Vous n’avez rien à faire, ni rien à débourser, tout est traité par votre assureur !

Le tout, est de savoir choisir l’offre la plus intéressante et la mieux adaptée.

Comparez les offres d'assurance-maladie !

Pour savoir en quelques clics quel contrat d’assurance-maladie et quel système (tiers payant et tiers garant) sont les plus avantageux pour vous une seule solution : comparer les offres.

Bébé Arrive propose un comparateur d’offres gratuit, rapide et sans engagements.

Essayez-le !